Informed concern


INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Orang Tua / Wali Pasien : Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :

2. Pasien : Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :

I. Pihak kesatu mempunyai hubungan sebagai : …………………… pasien, setelah mendapat penerangan mengenai pencabutan/operasi/anestesi yang akan dilaksanakan terhadap pasien dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, memberikan wewenang kepada dokter yang telah ditunjuk oleh Direktur RSUD untuk melaksanakan tindakan operasi/anestesi demi kepentingan pasien.
II.Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya atas dilakukannya tindakan lain atau tindakan operasi lebih lanjut apabila diperlukan, setelah terlebih dahulu diterangkan, kecuali bila keadaan darurat sekali.
III.Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani atas dasar sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

(nama kota),……………………………………….20
Yang Membuat pernyataan,
I. PASIEN :

(………………………………………………………..…….)
II. ORANG TUA / WALI :

(……………………………………………………………..)
III. SAKSI (Petugas RSUD ) :

(……………….……….…………………………………….)
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang timbul dari tindakan medis ini pada pasien sendiri / suami/anak/……………..
Dokter Gigi yang merawat,

drg. ………………………………….

Tentang drgnyeleneh

nyeleneh dianggap aneh justru karena tetap di jalur. seorang dokter gigi. peminat kesehatan gigi berbasis masyarakat dan kesehatan masyarakat lainnya. :)
Pos ini dipublikasikan di K3 dan tag . Tandai permalink.

tempat komen diisi ya

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s